Приложение
к приказу ФФОМС
от 11 января 2011 г. № 2

Заявка кредитной организации
на заключение договора банковского депозита

1.		
	(наименование кредитной организации)	
2.		
	(сумма депозита, рубли)	
3.		
	(срок депозита, количество дней)	
4.		
	(размер процентной ставки, % годовых)	
5.		
	(фиксированная процентная ставка)	
6.		
	(выплата процентного дохода)	
7.		
	(досрочный возврат суммы (части суммы) депозита)	
8.		
	(иные условия)	

Руководитель кредитной организации (структурного подразделения)
	,	
(должность, Ф. И. О.)		
действующий(ая) на основании		

подпись		«		»		20		 г.	

Исполнитель		 тел.		
	(подпись)